Mistrz Malej Finlandii 2022
05.11.2022
ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE
KIEROWCA PILOT
Nazwisko*
Imię*
Data urodzenia*
Adres do korespondencji*
Telefon kontaktowy*
Fax
E-mail*
Przynależność klubowa
Stopień i nr licencji (jeżeli dotyczy)
Wydana przez
Nr prawa jazdy*
Kontakt I.C.E.
W nagłym przypadku proszę powiadomić:* Nazwisko i imię
Telefon
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE SAMOCHODU
Marka i model* Nr rejestracyjny*
Pojemność skokowa* Nr podwozia / nadwozia
Klasa* Turbo* Tak Nie
WPISOWE
WYSOKOŚĆ WPISOWEGO:
AWD 300,00 PLN
FWD 300,00 PLN
RWD 300,00 PLN
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu (w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w imprezie.
Przez sam fakt podpisu na formularzu ja jako uczestnik, jak również wszyscy członkowie mojej ekipy, przyjmujemy tym samym bez zastrzeżeń przepisy regulaminu imprezy i uznajemy jako jedyne władze te, które zostały ustalone przez organizatora. Jednocześnie oświadczam, iż biorę udział w imprezie na własne ryzyko, przejmuję na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z mojej winy szkody, a tym samym zrzekam się wszelkich roszczeń w stosunku do organizatora.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatora na potrzeby zawodów, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).oraz Rozporządzenia Ogólnego o Ochronie Danych Osobowych.
Data i miejsce Podpis kierowcy Podpis pilota